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La reforma de la salud reducirá número de EPS

El modelo de alianzas público-privadas que quiere impulsar el Gobierno obligaría a las EPS a fusionarse. De más de 60, bajarían a 15 o 20.

Por GERMÁN JIMÉNEZ MORALES | Publicado el 25 de febrero de 2013

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Según lo estableció El Colombiano, la reforma del sistema de salud que presentará el Gobierno de Juan Manuel Santos al Congreso, el próximo 16 de marzo, contempla como uno de los grandes cambios la división del país en regiones, en las que consorcios público-privados de aseguradores, prestadores del servicio y entes territoriales se encargarían de atender a la población.

Así lo señalaron, con diversos matices, Jaime Arias Ramírez, presidente de Acemi, el gremio de las Empresas Promotoras de Salud (EPS); Marta Cecilia Ramírez Orrego, representante a la Cámara, y Carlos Mario Estrada Molina, director de Comfenalco Antioquia.

Según Arias, la regionalización se contempló inicialmente para atender los territorios más apartados y hoy se quiere extender a todo el país, aunque no se sabe si se hará por departamentos o por regiones más amplias.

Una de las consecuencias de esta opción es que de más de 60 EPS se podría pasar, vía fusiones, a 15 o 20, a fin de lograr una masa crítica de usuarios en cada zona. Estrada advierte que el Gobierno aún no tiene claro el papel que les asignará a las EPS: ¿serán administradoras o aseguradoras? También está por definir si recuperarán su poder las secretarías de salud de los municipios, un punto por el que ha presionado bastante el alcalde de Bogotá, Gustavo Petro.

Según la congresista Ramírez, desde el nivel central se manejarían las zonas dispersas y los antiguos territorios nacionales, en donde no aplican las leyes de la oferta y la demanda.

Evoluciona el Fosyga
Un segundo cambio sería la conversión del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud (Fosyga) en un Fondo Único de Recaudo, que a la vez giraría los recursos a los actores del sistema. Las EPS ya no recaudarían recursos y, para Jaime Arias, esta decisión tiene implicaciones logísticas y operativas muy fuertes. En el futuro, añade, la gente no estaría afiliada a una EPS sino al sistema de seguridad social. Eso tiene sus bemoles. "Si hay afiliación directa y estoy con Sura, por ejemplo, cuando tengo un problema voy a Sura y me quejo. Pero si soy afiliado al sistema, que me digan cuál es el teléfono del régimen o dónde queda". Acemi está de acuerdo con el Fondo, pero advierte que la administración no es sencilla, pues toca tener bases de datos bien actualizadas, con todo y las novedades de nacimientos, defunciones y demás. Para Arias, el objetivo de este cambio es atacar la elusión en el pago de las obligaciones en salud, que se mueve entre el 25 y el 30 por ciento.

Si ese mismo Fondo es el que va a realizar los pagos, como lo avalan los partidos políticos de la U y el Polo, se les quitaría a las EPS el poder que les da manejar el dinero y controlar el gasto. Acemi ve esto operativamente difícil: "Si hoy a 12 o 13 EPS no les pagan los recobros, imagínese lo que sería pagarles desde un Fondo Único que opera en Bogotá a 15.000 IPS". La percepción de Arias es que si el Fondo asume esa intermediación, tendría costos mayores a los que hoy tienen las EPS en esa labor.

El Fondo Único de Recaudo heredaría el lío que hay con los 2,1 billones de pesos en recobros de hospitales y EPS y de los cuales el Gobierno está dispuesto a reconocer 400.000 millones de pesos. Para glosar y objetar las facturas hoy se usan 75 ítems, pero la intención gubernamental es buscar mayor claridad en el asunto reduciendo ese número a solo 5 ítems.

Estas mismas EPS han tenido su buen respiro, gracias al aplazamiento, por dos años, de la obligación de habilitarse financieramente. Carlos Mario Estrada afirma que dicha medida implicaba capitalizaciones monstruosas. Para Comfenalco Antioquia, exigía la inyección de 60.000 millones de capital fresco. En la Nueva EPS serían 200.000 millones de pesos, si el Fosyga le paga el 70 por ciento de sus recobros.

El Gobierno también está hablando de un Plan Obligatorio de Salud (POS) Integral, algo que confunde a Acemi, porque con el POS y el no POS hoy se están cubriendo todas las patologías e intervenciones de los usuarios. Lo que Marta Cecilia Ramírez ha escuchado es que en el caso del POS ya no se diría lo que específicamente cubre, sino lo que explícitamente no cubre, algo que para Carlos Mario Estrada facilitaría el trabajo de los jueces al decidir sobre las tutelas.

Estos son borradores y, como reporta Jaime Arias, existen muchas presiones de todos los actores. Falta ver lo que pasará en limpio para consideración del Congreso.

“Ministro, en lugar de más leyes, actúe”: Jairo H. Restrepo
“Actuar más y legislar menos”. Tal es el mensaje que Jairo Humberto Restrepo Zea, coordinador del Grupo de Economía de la Salud, de la Universidad de Antioquia, le da al ministro de Salud, Alejandro Gaviria Uribe, a quien este diario intentó entrevistar, sin éxito.

El docente e investigador afirma que a partir de casos problemáticos se está descalificando todo el sistema de salud, del que destaca, entre otras fortalezas, su esquema de financiamiento: de cada 100 pesos de la salud, 80 son de origen público y 20 corresponden a pagos de los usuarios. Sobre un PIB que se acerca a los 600 billones de pesos, la salud se lleva entre el 6 y el 7 por ciento.

Como positivo también considera el principio de solidaridad, que el profesor sintetiza así: un grupo familiar con ingresos de 10 salarios mínimos mensuales, cotiza al año 8,5 millones de pesos. De este monto, su plan vale 3 millones de pesos y los restantes 5,5 millones de pesos alcanzan para subsidiar a dos familias que solo ganan un salario mínimo mensual. A esto añade la democratización del plan básico de beneficios, gracias a la unificación del Plan Obligatorio de Salud (POS).

Pero también hay lunares. El mayor, para Restrepo Zea, “es que nos hemos olvidado de la salud pública, de la promoción y la prevención”, que parece como un mundo aislado del resto de un sistema en el que actúan 66 EPS, 30.000 IPS y 30.000 profesionales independientes, según datos de un estudio de Fedesarrollo.

Al ministro del ramo le critica por varias pérdidas, como la eliminación del Consejo Nacional del Sistema de Seguridad en Salud, que tenía entre sus funciones la administración de los 22 billones de pesos del Fosyga- y la liquidación de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), una unidad administrativa independiente, que definía y modificaba el POS, los medicamentos que hacían parte de dicho plan y el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para el régimen contributivo y subsidiado.

“Hay que hablar, ministro”, enfatiza Restrepo Zea, a quien le preocupan los 6 billones de pesos que puede perder el sistema de salud, como consecuencia de la eliminación de la contribución para salud del 8,5 por ciento de la nómina a cargo de las empresas.

“Se requiere una ley estatutaria para reconocer que la salud es un derecho fundamental de los colombianos”, afirma el senador Eugenio Prieto Soto, para quien es preciso avanzar en la estabilización del sistema de salud. El legislador reclama más actualizaciones del POS, para estar a tono con los avances científicos, pero también con las nuevas enfermedades; propone acabar con las que llama “EPS tóxicas”, comenzando por las del régimen subsidiado; fortalecer el control del sistema por parte de la Superintendencia de Salud, y no participa de la idea de algunos de sus colegas, de retornar a una gran IPS pública. “Eso sería retroceder”, en opinión de Prieto.

Por último, califica como grave el hecho de que los sistemas de información de los diversos actores no dialoguen entre sí, pues queda plata en el limbo y falla el control.

Se perdió el norte: Juan Pablo Uribe R.
“El sistema de salud perdió el norte, que debe ser la atención del paciente y su familia. Toda la estructura debe revisarse, para que el gran objetivo sea el bienestar ciudadano”.

Esa es la perspectiva de Juan Pablo Uribe Restrepo, director General de la Fundación Santafé de Bogotá, una empresa sin ánimo de lucro con más de 100.000 millones de pesos en activos y 2.500 empleados.

Para el médico, exfuncionario del Banco Mundial y exviceministro de Salud, el problema del sector no es de plata. “No es correcto pedir más recursos”, afirma, porque el país ha hecho un gran esfuerzo para incrementar el gasto en salud y su peso dentro del Producto Interno Bruto (PIB) está más arriba del de los países con ingresos similares al nuestro.

Sin embargo, considera que esos dineros están mal ubicados, hay mucha intermediación y se premia la teoría de que hay que gastar más. El sistema también tiene ciertos aspectos perversos, como el hecho de que la prevención sea un mal negocio para las partes y que se obtengan más réditos obstaculizando los servicios, demorando los pagos y con mala calidad asistencial.

Consultado sobre los mejores modelos que puedan servir de inspiración para una reforma en salud, Uribe Restrepo señaló que “no hay un modelo ideal. El Estado y los gobiernos deben escoger uno para sacarlo adelante y debe ser el que mejor sirva a sus ciudadanos y a su propia cultura”.

De todas maneras, el experto considera que lo fundamental de la reforma es que el Gobierno defina cuál es el norte. Que no ponga el sistema al servicio de grupos de interés y sí al servicio del bienestar de la población. Que preserve la solidaridad. Que revise el tema de los intermediarios y los actores que no agregan valor. Así mismo, que reconozca la heterogeneidad del país, pues hoy el mismo modelo se está aplicando, forzado, en todo el territorio nacional.

Según el director General de la Fundación Santafé de Bogotá, “llevamos muchos años hablando del sistema de salud y veo con tristeza que no conocemos sus lineamientos para el largo plazo. Teóricamente el sistema colombiano es complejo y debe ser simplificado, superando también sus falencias en organización, controles y sistemas de información”.

PARA SABER MÁS

FALTA REGLAMENTAR 50% DE LA ÚLTIMA LEY

La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) le ha dicho al Gobierno que si quiere eliminar las EPS, acepta la decisión, pero que si considera que estas compañías le están generando valor al sistema de salud, entonces que las preserve.

El gremio representa a 12 EPS, con 16 millones de afiliados y su presidente, el exministro de Salud, Jaime Arias Ramírez, afirma que los problemas del sector no se resuelven necesariamente con más leyes. De hecho, llama la atención sobre la última que fue expedida, la Ley 1438, que no está reglamentada ni en la mitad. "Colombia necesita un sistema de salud sostenible, transparente y bueno para la población".

A juicio de Arias, en el mediano plazo está en riesgo la sostenibilidad financiera, pues, entre otras razones, con un per cápita de US$380 se ofrecen beneficios ilimitados en el régimen contributivo, con algunas excepciones en asuntos estéticos; el flujo de fondos del Fosyga a las EPS, de estas a las IPS y de ahí a los proveedores, está atascado; cada actor del sistema tiene un Plan Único de Cuentas, que no dialoga con el de los otros, y eso vuelve opaco el sistema, se presta a corrupción y a la negación de deudas. También hay una crisis regulatoria y no se sabe, por ejemplo, si las EPS son empresas de seguros, ¿o qué?

EN DEFINITIVA

Con pocas excepciones, los expertos no ven que el problema de la salud en Colombia sea de dinero. Falta, según dicen, organización, control, eficiencia y mejores sistemas de información.

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1 Comentarios - 25 de octubre de 2014
  • leviathansh Comentario realizado el 2/25/2013 7:45:25 AM

    Cada cuanto tiempo se hace una reforma a la salud? El origen del problema sigue siendo el mismo que ha sido en todas las instituciones publicas, la corrupción. Cuando se va atacar el verdadero problema con eficiencia si este gobierno y a los anteriores carecen de personas de ética, moral y carácter.

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