Gobierno expidió norma para atajar fraudes contra el Soat

El Ministerio de Salud le dio cinco meses de plazo a la industria aseguradora para disponer del sistema de información centralizado, en que los prestadores de salud deberán consignar la atención ofrecida a las víctimas de accidentes de tránsito.

Mediante Resolución 3823, expedida el pasado 24 de agosto, el Gobierno estableció ese mecanismo y fijó las condiciones para realizar auditorías, por parte de las aseguradoras, a los servicios brindados a las víctimas de esos siniestros.

La medida busca ejercer mejor control sobre el gasto de recursos destinados a cubrir estas contingencias. Esto responde a los señalamientos hechos por las aseguradoras en el sentido de que en los últimos dos años se ha evidenciado un creciente fenómeno del fraude al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat), por parte de algunas Instituciones Prestadoras de Salud (IPS).

Jorge Humberto Botero, presidente de la Federación de Aseguradores Colombianos (Fasecolda), se declaró satisfecho con la expedición de la norma, toda vez que deja en firme “la obligación que existía nominalmente, pero no se cumplía, de avisar a las compañías de seguros la existencia de ingresos de pacientes hospitalarios, derivados de accidentes de tránsito”.

También resaltó que la Resolución autorice a las aseguradoras a realizar auditorías in situ, de manera aleatoria o selectiva, a los prestadores que realicen atenciones a lesionados de accidentes viales.

Lo que no convence

El director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (Achc), Juan Carlos Giraldo, no cuestionó que por esta vía se quiera hacer más transparente la prestación de los servicios, la administración del aseguramiento y la gestión de los recursos del sistema de salud.

El dirigente se declaró conforme con la obligación de informar a la aseguradora dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la atención. Pero advirtió que “esto no debe convertirse en otra barrera para que las IPS puedan formalizar la presentación de cuentas y recepción de pagos por atenciones brindadas a los pacientes”.

Otra inquietud, planteada por Giraldo, tiene que ver con la autorización otorgada a las compañías de seguros para realizar auditorías.

El artículo 8° de la Resolución establece que el asegurador, luego de ser informado del accidente, podrá realizar auditorías in situ al prestador de la atención médica.

La preocupación de la Achc radica en que la norma faculta a los aseguradoras a realizar hasta tres auditorías para un mismo caso, e incluso que dicha auditoría sea practicada por un tercero.

“¿Por qué tantas auditorías para un mismo siniestro? Eso se convertirá en una tramitomanía. Eso ya no es búsqueda de transparencia. No estoy de acuerdo con esa parte de la norma, ni que se tercerice ni que haya ese número tan alto de auditorías. Si la auditoría está bien hecha, con una basta”, manifestó el director de la Achc.

Abusos con el Soat

Entre tanto, Faselcolda sostiene que son múltiples las modalidades de fraude que se han detectado, cuyo costo se carga a la póliza del Soat.

Entre los ejemplos se cuentan el de la persona que se tropieza en el andén, se golpea la cabeza y la IPS reclama los gastos médicos como accidente tránsito. Igual ha sucedido con quienes sufren un accidente casero y se presentan ante la IPS como víctima de accidente de tránsito.

Se han constatado accidentes de trabajo sin cobertura en riesgos laborales, que han pretendido ser presentados como un incidente de tránsito.

Igualmente, se han conocido casos de las IPS que reclaman los gastos médicos a dos aseguradoras distintas por la misma víctima de un accidente vial, o que reclaman a compañías distintas por la atención de un mismo paciente que, curiosamente, se accidenta en municipios distintos el mismo día.

Aunque en julio pasado se informó que la Superintendencia de Salud investigaba a 54 clínicas por supuestas defraudaciones con el Soat, la Achc se declaró a la espera de los resultados de esas averiguaciones. “Estamos en mora de que la Superintendencia diga nombres propios y qué ha pasado”, indicó Giraldo.

Pero no solo la industria aseguradora tiene denuncias. Las clínicas y hospitales hacen lo propio y revelaron que están investigando todas las prácticas de los aseguradores.

Hospitales cuestionan

“Las cosas no son del todo como se han mostrado. Hay un número importante de aseguradoras que no se están comportando bien. Con nuestros 320 afiliados estamos investigando prácticas de glosas (reparos a facturas), devoluciones, auditorías excesivas y exigencias de soporte que no corresponden”, dijo Giraldo.

En ese sentido, el director del Hospital Pablo Tobón Uribe, Andrés Aguirre, afirmó que “paradójicamente, lo que sucede en este país es que le terminan pagando al corrupto y le terminan glosando los pagos al que hace las cosas bien”.

Igualmente, expresó que las medidas “tienen que servir para que no le paguen al corrupto y para que le agilicen los pagos a los prestadores de los servicios, entre otras cosas, porque las aseguradoras del Soat están en el grupo de morosos con los hospitales”.

Cabe anotar que el sector asegurador tiene 13 compañías que comercializan el Soat en el mercado colombiano, las cuales tenían al cierre del año pasado alrededor de 7,7 millones de estas pólizas.

Batalla de cifras

Fasecolda anotó que en 2015 se atendieron 649.428 personas con cargo al Soat y destacó que 87 % de estas víctimas sufrieron accidentes en que estuvo involucrada una motocicleta, es decir, 565.488 casos.

Se precisó que las indemnizaciones pagadas en 2015 sumaron 1,2 billones de pesos, de los que 90 % fueron destinados para gastos médicos y el 2 % a gastos de transporte.

Esto, según Fasecolda, generó pérdidas a las compañías por 160 mil millones de pesos, pero el valor detectado de intentos de fraude al Soat sumaron 80.002 millones de pesos.

Pero si las cuentas del negocio asegurador son grandes, la respuesta de los centros asistenciales no se hace esperar. Con cifras muestran el impacto de la falta de pago de las aseguradoras en la viabilidad financiera de los establecimientos médicos.

“Aquí hay un problema crónico de cartera y poco se ha mencionado. Los aseguradores Soat tiene un promedio de cartera vencida superior al de otros agentes del sistema de salud”, enfatizó Giraldo.

Los números de la Achc, a diciembre anterior, muestran que la cartera vencida de las compañías autorizadas para manejar este seguro era del 63,1 % (cartera de más de 60 días) y su monto, solo con 140 hospitales, superaba los 160 mil millones de pesos.

“Uno quisiera que el Gobierno entendiera esta situación y que tome medidas para que no ocurra. Lo que se ve es que hay medidas extremas para las IPS, pero sería bueno que las reglas las cumplamos todos, incluido el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud (Fosyga)”, urgió Giraldo.

El dirigente gremial precisó que la cartera total del Fosyga, administrador de la subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (Ecat), alcanzó los 131 mil millones de pesos, el 84,6 % en cuentas vencidas.

Responsabilidad en la calle

Otro señalamiento de las aseguradoras está asociado a la utilización de pólizas del Soat falsas o adulteradas para la reclamación de una indemnización, así que el dueño del vehículo no puede evadir la responsabilidad en el asunto.

Cuando una persona adquiere un Soat “chiviado” debe tener en cuenta que, en caso de un accidente de tránsito, no tendrá cobertura y deberá asumir las indemnizaciones con su propio patrimonio.

En caso de quedar inmerso en un lío judicial, las penas de prisión que se contemplan oscilan entre un año y 4 meses como mínimo y 9 años como máximo (artículo 289 del Código Penal), esto por el delito de falsedad en documento privado.

Igualmente, se aplican multas de diez salarios mínimos legales diarios, por cualquier autoridad de tránsito del país, por conducir sin estar amparado por un Soat (literal D2 del artículo 131 de la Ley 769 de 2002 y artículo 197 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero).

Desde la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), su presidente, Jaime Arias Ramírez, llamó la atención sobre el aumento de número de motociclistas, que está haciendo inviable la póliza del Soat.

El temor radica en que las empresas que están ofreciendo el seguro, dejen de hacerlo. “Ese terminaría en que la gente se seguiría accidentando y eso factura al sistema de salud, pero la preocupación está en los mismos motocicletas y el sistema que está desequilibrado”, expresó Arias.

Una óptica similar planteó la Asociación Nacional de Instituciones Financieras (Anif), al indicar que el número de motos ha venido creciendo a razón del 15 % anual durante la última década, más que duplicando la tasa de vehículos familiares (6,9 %).

El centro de estudios económicos explicó la rápida expansión de motos tiene que ver con el subsidio otorgado en el valor del Soat, cuya prima se cobra solo a un 35 % de su valor comercial.

En ese contexto, Anif concluyó que el mercado de aseguramiento de motos padece la “selección adversa”: los contribuyentes lo hacen a tasas por debajo de las de equilibrio del mercado y sus riesgos de siniestralidad se ubican por encima del promedio de ese mercado.