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Así es como las EPS se gastan la plata que les entrega el Estado: el 95% de los recursos son para los usuarios pero no les alcanza
El 60% de las EPS gastan más de lo que les da el Estado por paciente. La reforma no es clara frente a si podrá sostener ese gasto.
11 de marzo de 2023
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95%
de los recursos son destinados para la atención y se descuida el gasto administrativo.
Al enredo que hasta ahora ha representado la polémica y confusa reforma a la salud le salió un nuevo nudo.
Un estudio realizado por el Centro de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad Nacional reveló en qué se gastan la plata las EPS, y profundiza en un punto clave sobre la tasa de la Unidad de Pago por Capitación, UPC, que cada vez está más disparada porque se están yendo más recursos de lo que el Estado les da.
En medio del debate alrededor de uno de los proyectos más ambiciosos del gobierno Petro, el articulado de la ministra Carolina Corcho vuelve a estar bajo la lupa porque el tema de financiación sigue siendo una total incógnita.
Precisamente, este nuevo informe se suma a una larga lista de reparos que han llevado a que incluso los partidos Liberal, Conservador y La U (de la coalición de gobierno) pidieran por medio de un documento de 20 puntos, cambios –de forma y fondo– para garantizar su apoyo al articulado en el Congreso y que este sea una realidad. Ahora al debate se suman nuevos datos desde la academia que se espera se pongan sobre la mesa y no se queden en el papel.
El asunto que plantean los analistas tiene que ver con que alrededor del 60% de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) se están gastando el 95% de los recursos de la UPC, que es la plata que les entrega la ADRES anualmente por cada afiliado ya sea al régimen contributivo o al régimen subsidiado. Ese estudio en el sector salud se conoce como la “siniestralidad de la UPC”.
Según los datos del informe, ese crecimiento en la siniestralidad se ha visto reflejado durante los últimos tres años, donde la curva de crecimiento se disparó.
Por ejemplo, mientras que para 2020 las EPS del régimen subsidiado tenían un margen de gasto en 90,91%, para 2021 se disparó hasta el 97,35%. Y de la misma manera se comportó el espectro en cuanto a las entidades que hacen parte del régimen contributivo: para 2020 reportaron un gasto que se ubicó en un 96.54% y el año siguiente se subieron hasta el 100,54%.
En palabras sencillas, estos datos muestran todo lo que se están gastando las aseguradoras en atención en salud, es decir en servicios para pacientes.
En una primera lectura eso parecería bueno porque están destinando el dinero al servicio, pero hay un problema que el estudio de la Unal no dejó pasar y es que no está quedando plata para el correcto funcionamiento de las entidades y los gastos administrativos.
Y no es un problema menor porque de ese presupuesto que se está dejando de destinar al sostenimiento de las EPS, derivan las dificultades en cuanto a la misma atención porque hay muy poco margen de acción.
Eso se traduce en afectaciones en el acceso al servicio o demoras en la atención al usuario, y ese panorama actual, según los datos del estudio, demuestra que la presión del gasto es cada vez más alta para las EPS.
Las que más gastan
Haciendo un ranking de las entidades que más gastan de la UPC están Savia Salud (112,69%), Compensar (107,74%), Sura (99,66%), Famisanar (99,22%), Nueva EPS (97,65%), Medimás (94,58%), Sanitas (92,91%), Salud Total (90,56%), entre otras.
El origen de todos esos gastos que hacen que se dispare el presupuesto recae en cierta medida en los pacientes por el aumento de la demanda de servicios.
Una de las hipótesis que manejan los analistas es que los usuarios volvieron a sus EPS para adquirir servicios a los que no habían podido acceder por la pandemia de Covid-19.
Según Johnattan García Ruiz, investigador de la Escuela de Salud Pública de Harvard, a eso se le puede agregar que se ha identificado más población en riesgo con enfermedades como la diabetes o las cardiovasculares, quienes inician tratamientos en una etapa más temprana.
Y sobre esto recae un punto clave de la reforma a la salud de la ministra Corcho porque en ese articulado se apunta a la detección y prevención de la enfermedad para que más pacientes traten sus condiciones médicas a tiempo, además aboga por darle luz verde a todos los tratamientos que se requieran.
Ese panorama en sí no es malo, lo que pasa es que el articulado no es claro en si el nuevo modelo podrá contener ese gasto por el aumento de la demanda. A eso se le suma que la siniestralidad que contempla el Ministerio de Salud es mucho más baja de lo que realmente proyectan las cifras, por lo que se podría estar subestimando el costo real.
Frente a esto, la estrategia del Ministerio es que el gasto se va a controlar a través de las tarifas, pero tampoco hay claridad en cómo va a funcionar ese escudo tarifario y los detalles brillan por su ausencia en el articulado.
Para García el problema no recae en el aumento del gasto de la UPC por las EPS, sino que la reforma no lo tenga claro y por lo tanto el techo presupuestal no aumente, lo que afectaría a todo el sistema de salud.
“La reforma promete aumentar el uso del servicio de salud: más detección, más consultas, pero ¿estamos listos para esa demanda? Es importante distinguir bien los cálculos, o suben el techo presupuestal o sino se va a desencadenar una crisis”, puntualizó García.
Ahora bien, hay otro punto que el estudio de la Universidad Nacional destaca y tiene que ver con el aumento de las afiliaciones que van casi a la par del gasto de las EPS. Por ejemplo, mientras que para 2020 Coompensar tuvo un aumento de afiliaciones cercano al 3,75%, para el siguiente año siguió subiendo hasta ubicarse en el 3,96%. Así se comportaron entidades como Sanitas, Sura, Salud Total, entre otras.
Siguiendo esa línea, lo que plantea el articulado de la ministra Corcho es que todos los afiliados van a pasar a la Nueva EPS, pero esto será de manera temporal mientras se hace una transición y se asignan las CAPS a cada persona.
Ese aumento pasará del 95% al 143%, lo que significaría meterle más plata a la EPS, y según la reforma, eso será mediante el financiamiento estatal y de las cajas de compensación pero hay dudas en cuanto a una capitalización de esa magnitud para algo temporal.
A fin de cuentas, para García lo esperado es que el Congreso no se quede en discusiones eternas sino que asegure claridad frente a las tantas incógnitas que va dejando a su paso la reforma a la salud.
Y en eso coincide el estudio de la Universidad Nacional que recomienda que el Ministerio de Salud trabaje para desarrollar mejores propuestas metodológicas para la fijación de precios de la UPC, de manera que se evite el endeudamiento y un aumento insostenible de cartera para las aseguradoras de salud. En pocas palabras: evitar que se desate una crisis.
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