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Durante los últimos cuatro años, uno de los principales objetivos del Gobierno Nacional fue eliminar las Entidades Promotoras de Salud (EPS). El argumento central era sencillo al afirmar que se trataba de simples intermediarias financieras que no agregaban valor al sistema y cuya desaparición permitiría mejorar el acceso y la eficiencia. Sin embargo, reducir el debate a la existencia o no de las EPS implica confundir el instrumento con la función.
La enfermedad constituye una contingencia incierta. Nadie sabe cuándo enfermará, cuánto costará su tratamiento o qué tan compleja será la atención requerida. Precisamente por esa incertidumbre, prácticamente todos los sistemas modernos organizan la salud mediante mecanismos de aseguramiento. No se trata de un seguro comercial orientado al lucro, sino de un aseguramiento social basado en la solidaridad, donde los sanos financian a los enfermos, los jóvenes a los adultos mayores y quienes tienen mayor capacidad económica contribuyen a proteger a los más vulnerables.
Desde esa perspectiva, el aseguramiento no representa un obstáculo sino una solución. Permite asignar los recursos a cada ciudadano desde el momento mismo de su afiliación, de manera que cada peso destinado a la salud acompaña a la persona y no dependa de su capacidad de pago cuando aparece la enfermedad. Ese mecanismo reduce de manera significativa la barrera financiera de acceso y facilita la organización de redes integrales de atención.
Lo anterior no significa que las actuales EPS deban permanecer intactas. Por el contrario, la experiencia acumulada durante tres décadas demuestra que muchas de ellas fracasaron en el cumplimiento de su función. Algunas privilegiaron el equilibrio financiero sobre la gestión del riesgo en salud; otras acumularon deudas, deterioraron la confianza de pacientes y prestadores o terminaron capturadas por intereses políticos y económicos incompatibles con la naturaleza del sistema.
La respuesta, sin embargo, no consiste en eliminar el aseguramiento, sino en transformar profundamente las instituciones encargadas de ejercerlo. El país necesita nuevos gestores del riesgo, públicos, privados o mixtos, sometidos a reglas mucho más exigentes de solvencia, transparencia y gobierno corporativo.
El mayor cambio debe producirse en los incentivos. Mientras aseguradores y prestadores continúen siendo remunerados principalmente por el volumen de servicios prestados, persistirá la tendencia a gastar más recursos tratando enfermedades que invertir en prevenirlas. El futuro del sistema debe orientarse hacia mecanismos de pago que premien resultados en salud, calidad, oportunidad, continuidad del cuidado y satisfacción de los pacientes, en lugar de simplemente contabilizar consultas, procedimientos u hospitalizaciones.
Igualmente, es indispensable transformar la gobernanza institucional. Las actuales intervenciones administrativas han demostrado ser, en muchos casos, costosas, ineficaces y vulnerables al clientelismo. Los nombramientos discrecionales de agentes interventores y directivos sin experiencia suficiente han debilitado la confianza en el sistema y, con frecuencia, han convertido los recursos públicos de la salud en espacios de negociación política.
La reconstrucción institucional exige fortalecer la meritocracia, profesionalizar la administración y abrir espacios reales de participación para pacientes, trabajadores, prestadores y acreedores en los órganos de dirección y vigilancia de las entidades aseguradoras, especialmente cuando presenten problemas financieros o de gestión. La transparencia, la rendición de cuentas y el control social deben sustituir definitivamente la lógica de las intervenciones indefinidas y de los nombramientos a dedo.
El verdadero debate, entonces, no es si Colombia debe eliminar las EPS. La pregunta es mucho más importante: ¿cómo construir un sistema de aseguramiento social donde las instituciones respondan por la salud de las personas y no por la cantidad de recursos que logren administrar? Esa es la reforma que el país aún tiene pendiente.
