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Cada vez que se discute una reforma sanitaria en Colombia reaparece una afirmación que, por repetida, muchos aceptan como cierta, cual es que la existencia de clínicas, hospitales o EPS privadas convierte automáticamente al sistema de salud en privado. Esta interpretación desconoce criterios fundamentales comúnmente utilizados para distinguir entre sistemas públicos y privados de salud. La característica esencial de un sistema público no es la naturaleza jurídica de quienes participan en su operación. Tampoco depende de si los hospitales son estatales o privados, ni de si existen aseguradores privados. Lo que define el carácter de un sistema es quién establece las reglas de funcionamiento, quién financia mayoritariamente los recursos, quién determina las condiciones de acceso y quién ejerce la dirección, regulación y control sobre todos los actores involucrados.
Sistemas universalmente considerados públicos, como el de Inglaterra o los países nórdicos, incorporan una significativa participación de actores privados en diferentes funciones. Empresas privadas prestan servicios, administran contratos y recursos, desarrollan actividades de apoyo diagnóstico, participan en labores de auditoría e incluso ejecutan algunas tareas de monitoreo y control. Sin embargo, nadie sostiene seriamente que por esa razón hayan dejado de ser sistemas públicos.
La razón es sencilla porque el Estado continúa siendo el actor dominante. Es el gobierno quien recauda los recursos, define las coberturas, establece las prioridades sanitarias, regula los precios cuando es necesario, determina las condiciones de acceso y supervisa el comportamiento de todos los participantes. Las decisiones fundamentales no están gobernadas por las leyes del mercado sino por decisiones de política pública orientadas al interés colectivo.
Un sistema privado, en sentido estricto, funciona de manera diferente predominando los mecanismos de mercado. El acceso depende principalmente de la capacidad individual de pago, las coberturas son definidas por contratos privados y los recursos provienen fundamentalmente de aportes voluntarios de los usuarios o empleadores. La lógica dominante es la competencia comercial y no la garantía universal de un derecho. Si aplicamos estos criterios al caso colombiano, resulta difícil sostener que nuestro sistema sea esencialmente privado. La financiación proviene principalmente de recursos públicos y parafiscales administrados bajo reglas estatales. La afiliación es obligatoria. Los beneficios son definidos por la ley. Las tarifas, condiciones de habilitación, mecanismos de inspección y vigilancia, e incluso las reglas de permanencia de aseguradores son establecidas por el Estado. Las EPS, independiente de su naturaleza jurídica, no operan en un mercado libre donde puedan decidir qué servicios cubrir, a quién asegurar o cuanto cobrar. Actúan dentro de un marco regulatorio altamente intervenido. Confundir la participación privada con la privatización del sistema conduce a diagnósticos equivocados y, por tanto, a soluciones desacertadas.
La verdadera discusión no debería centrarse en la naturaleza pública o privada de los operadores, sino en la capacidad del Estado para dirigir eficazmente el sistema, garantizar derechos ciudadanos y exigir resultados a todos los actores. Al final, un sistema de salud es público no porque sus operadores sean estatales, sino porque el interés público prevalece sobre la lógica del mercado. Y bajo ese criterio, Colombia tiene un sistema de salud predominantemente público, aunque en él participen prestadores y aseguradores privados.
