Médico responde todo lo que debe saber sobre el cáncer y no se ha atrevido a preguntar

El doctor Mauricio Lema habla con conocimiento, rigurosidad y honestidad sobre el cáncer, enfermedad de la que no ha dejado de estudiar en su carrera desde hace 30 años. Como hemato-oncólogo clínico es muy reconocido en la ciudad y lo invitan constantemente a dar conferencias en otros países.

El doctor Lema cuenta como su padre, también médico, “entró en consternación” cuando él le contó que quería seguir oncología. En palabras francas le dijo que iba a hacer una especialización para ver “morir gente”. Ese era el pensamiento que se tenía a mediados de los 90.

Puede leer: Profesoras del ITM, de Medellín, ganaron premio por dispositivo que ayuda a purificar el aire

Pero la idea del doctor Lema era tratar de salvar pacientes, “los más que se pudieran” y en eso se ha basado su trabajo. Estudió Medicina Interna y entró a la unidad de oncología en el Jackson Memorian Hospital de la Universidad de Miami. Con él hablamos de la actualidad de una de las enfermedades más letales del mundo.

Doctor Lema, ¿qué es lo que más ha cambiado para usted con relación al cáncer?

“Cuando empecé a estudiar a profundidad el tema encontré que efectivamente muchos pacientes con cáncer se morían, pero cada vez se moría una menor proporción. Y cada vez había un mejor entendimiento de las cosas.

Las herramientas que se tenían hace muchos años eran cirugía y punto. Lo que no se curaba con cirugía pues no tenía solución. Y yo pues, soy un internista, un internista y un cirujano son como el agua y el aceite. Entonces, si uno no opera, pues no cura y resulta que la cirugía llegó a un punto muy alto.

La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento, pero llegó a un punto en el que no podía avanzar más, sobre todo en enfermedades que ya habían sido metastásicas, o sea, que se habían salido de su sitio.

Entonces, ya no bastaba con sacar el tumor, sino que estaban las células regadas en otras partes del cuerpo, ahí ya la cirugía carecía sentido.

Puede leer: Científicos explican cómo fortalecer las células inmunes para atacar el cáncer de pulmón

Ahí llegó la radioterapia, que trata en el sitio de la enfermedad y nosotros los oncólogos clínicos, que éramos como las cenicientas del manejo del cáncer, poco podíamos aportar. Luego la quimioterapia. Era lo único que teníamos, pero con eso empezamos a notar que grupos de pacientes que pensábamos que se iban a morir, no se morían.

Y después empezó la gran revolución de la biología molecular, del entendimiento de la célula tumoral, de los mecanismos que inducen el cáncer, que ayudan con esa comprensión y de pronto empezamos a poder hacer cosas dirigidas a ciertos factores que tenían unos tumores, que no tenían otros y ese tratamiento más direccionado a lo que causaba la enfermedad. Empezamos a tener resultados que variaban de manera espectacular en unas enfermedades y en otras muy lentamente”.

¿Cuándo comenzó a cambiar esto de manera fundamental?

“Yo distingo tres momentos históricos importantes. El primero fue el momento en el que aparecieron las dos primeras terapias dirigidas, que es tratar a la célula tumoral directamente. Una célula tumoral se distingue de una célula normal por alguna característica específica que puede ser tratada. Sí, a la que se le puede dar su droga”.

¿Esto significa que si yo tengo una célula tumoral, ya no me tienen que hacer quimioterapia como tal, sino que van directo a la célula que tiene el problema?

“Sí, en la terapia dirigida no siempre se omite la quimioterapia, porque los oncólogos somos muy miedosos muchas veces, entonces damos la terapia dirigida junto con quimioterapia. Y ya cuando nos sentimos un poquito cómodos, le vamos bajando a la quimioterapia y dejamos solamente la terapia dirigida”.

¿Y esa sirve para todos los cánceres?

“No, para unos cánceres especiales. Aquí se vuelve importantísimo caracterizar cada tumor para la presencia o ausencia de cosas que puedan ayudar a tomar la decisión de si se benefician o no”.

Estamos hablando de tres momentos y este fue el primero. ¿En qué año se dio?

“Más o menos en la transición del siglo, entre 1998 hasta 2004. Por ejemplo, la terapia dirigida en cáncer de pulmón fue en el 2004. La terapia dirigida en cáncer de mama con la terapia Anti-GD2 fue en el 2000 más o menos, con la leucemia mieloide crónica en 1998. Esa fue la apertura de una panoplia de opciones que han ido creciendo y han vuelto más compleja la especialidad, pero le han aumentado también la oportunidad los pacientes que tienen esas características.

No todos los tumores tienen una terapia dirigida de la que se puedan beneficiar, pero una proporción cada vez mayor sí la tiene”.

¿Esa se aplica en Colombia?

“Sí”

Y es costosa, suponemos...

“Todos esos tratamientos son costosos y se aplican en Colombia a pesar del Invima que se toma su tiempo para aprobarlos. Usualmente el país se demora 5 años en eso. En promedio pueden ser 3.8 años y se sienten como cinco. Además tienen reglas del juego distintas a las que tienen en otros lugares del mundo en donde les sirve cierta información para aprobar cosas, aquí exigen cosas que ni siquiera en esos lugares avanzados piden. Es macondiano”.

¿Cuál fue el segundo momento?

“El segundo momento fue la inmunoterapia. Esta transformó la oncología en muchas áreas. Esta es una droga que a diferencia de la quimioterapia o de la terapia dirigida, lo que busca es visibilizar la célula tumoral como una célula que no debería estar en ese cuerpo y que el sistema inmune, que normalmente debería ser capaz de deshacerse de las células indeseadas, efectivamente lo haga

¿Pero cómo hace la célula tumoral que no debería estar ahí para sobrevivir? Lo hace con unas moléculas que son como unos salvoconductos. Tienen como una especie de pasaporte que le dice, ‘mire, yo parezco distinta, pero realmente yo soy de ustedes’ y así la célula inmunológica dice, ‘bueno, sí, dale, pues’. Entonces lo que hace la inmunoterapia es que le quita ese salvoconducto, le pone unos anticuerpos o sea, unas sustancias que antagonizan esa posibilidad de esa relación cordial que ha se establece entre la célula tumoral y los linfocitos –las células de las defensas– visibilizando la célula tumoral a los linfocitos y dice, ‘usted no debe estar aquí’ y los destruye. Lo interesante es que, por ejemplo, había enfermedades como melanoma, que es un cáncer de la piel, que no es el más común, pero que es el más letal, y había sido una enfermedad que tradicionalmente había sido insensible a todo. Y resulta que el melanoma es candidata a las dos, a la terapia dirigida y a inmunoterapia. Y no se puede decir que se curan –porque los melanomas metastásicos no se curan–, pero a mí que me importan cómo los llamen siempre y cuando se comporten como curados, o sea, no progresan, no avanza la enfermedad, les desaparecen las lesiones, parece curado y se comportan en la vida como curados y de hecho muchas veces le suspenden la inmunoterapia y siguen sin que le regrese la enfermedad”.

La inmunoterapia no llegó a arrasar la terapia dirigida, sino a complementarla...

“Sí, realmente es tratar de encontrar la estrategia para cada situación. Nosotros no hemos abandonado nada. No hemos abandonado la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia, etc. Porque ninguna de ellas es 100% eficaz y ninguna de esas es para el 100% de las personas y todo ha avanzado: antes las cirugías eran mutilantes, ahora son mínimamente invasivas.

Hasta que no tengamos cercano al 100% de la curación –que estamos lejos de eso– nos colgamos de cualquier liana que nos pueda servir”.

¿Cuándo apareció la inmunoterapia? ¿Esa fue la del Nobel?

“El primer paper fue publicado en 2010 en el New England Journal of Medicine y fue un estudio con una droga llamada Ipilimumab en melanoma, específicamente, en donde ellos encontraron que uno de cada cinco pacientes, parecía curado”.

¿Y la inmunoterapia se puede dar a todos los cánceres o también a algunos concretos?

“Se aplica a muchísimos cánceres, pero no a todos. Por ejemplo, no ha funcionado bien en cáncer de próstata. No parece funcionar bien en cáncer de ovario ni en cáncer de páncreas, porque depende del salvoconducto que se esté tratando puede que sea eficaz para ciertos tumores o no”.

¿Y para cuáles sí ha sido muy bueno?

“Esencial para el melanoma, para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, para el cáncer de mama triple negativo que es una que es una variedad particularmente agresiva y que antes no teníamos mucha opción. Es esencial para el cáncer de vejiga que es relativamente común, para el cáncer de células claras de riñón, que es el más común del cáncer de riñón. Para el cáncer escamo-celular de cabeza y cuello, para el cáncer hepatocelular, del hígado. Es esencial para el cáncer de cérvix uterino, para el cáncer de endometrio”.

¿Y es igual de costosa que la terapia dirigida?

“Depende, porque no hay un valor uniforme de cuánto vale, pero digamos que son muy costosas. Las terapias dirigidas pueden oscilar de en 10 a 50 millones de pesos cada mes y la inmunoterapia puede valer 20 millones o 30 millones de pesos al mes”.

¿El aumento del cáncer y de las terapias también ha presionado los costos del sistema de salud?

“Yo pienso que sí. El cáncer es un determinante importante del gasto en salud que infortunadamente para cualquier sistema van a tener que analizarlo de una manera que va en crecimiento y no en decrecimiento. O sea, el costo del tratamiento oncológico yo no anticipo que vaya a ser menor en el futuro. Yo pienso que va a ser mayor, porque cada una de estas drogas que se están diseñando, como son muy dirigidas, tienen un nicho menos amplio.

Entonces, por decir algo, en el Congreso de la American Society of Clinical Oncology ahorita en Chicago, presentaron una droga que se le da a pacientes que se operan con cáncer de pulmón que tienen mutación del RET, eso es el 1% de los pacientes con cáncer de pulmón. Esa droga hace que tenga un 85% más probabilidad de estar con vida a los 3 años que si no la recibe. Vale, en Estados Unidos, 26.000 dólares mensuales. Si multiplicamos 3 años por 26.000, eso da casi 100.000 dólares (343.000 millones de pesos colombianos al cambio a la fecha) Uno puede hacer, como dice Alejandro Gaviria, que decretar no vale nada. Y el laboratorio simplemente la retira del mercado. Esencialmente o se paga o no se tiene”.

Dicho esto, ¿cómo está Colombia?, es decir, ¿están llegando drogas de este tipo, se están utilizando?

“Si, estamos en un Colombia distinto hoy que el de hace unos años. Colombia, hace unos años, tenía unos retos de aprobación de medicamentos porque eran demorados, el Invima ha sido demorado, pero tiende a a a llegar y eso hay que abonarlo. En general las tecnologías que funcionan terminan siendo aprobadas y más o menos teníamos acceso de un de manera cómoda a muchos de esos agentes de alto costo. Era muy vigilado por los por los pagadores, por los aseguradores. Entonces, gran parte del ejercicio de los pagadores era hasta fiscalizar, podría ser la palabra”.

Pero lo dice en pasado...

“Si, eso ha cambiado enormemente porque ahora con la evolución del sistema de salud y con la crisis estamos teniendo problemas para que los pacientes accedan a los tratamientos aún los más simples porque no se les entrega. Entonces, un tratamiento muy bonito en el formulario no funciona, se necesita que el paciente lo pueda lo pueda recibir. Estamos viendo retrasos en la en la en la administración o meses enteros en los que nos entrega el medicamento. Gran cantidad de pacientes están teniendo muchas dificultades, con progresiones muy rápidas, con deterioro de la enfermedad porque no reciben los medicamentos”.

Podría hacer un cálculo, en servilleta, de a cuánta gente le afecta esto...

“Yo puedo decir que en Colombia hay aproximadamente unos 150.000 casos de cáncer por año y de esos, la mitad va a requerir alguna forma de tratamiento oncológico, que va desde una pastilla simple hasta inmunoterapias y otras cosas más sofisticadas. Colombia, en el régimen contributivo y subsidiado tiene el 95% de la de la población, o sea que podemos decir que aproximadamente unos 50.000 a 75.000 personas, por efectos prácticos, están en riesgo en caso de no tener el tratamiento que se necesite. Pero yo no tengo yo las estadísticas precisas (...) Da mucha tristeza cuando drogas que son aprobadas en el país no son administradas, pues la las aseguradoras no las proveen y es muy difícil forzar a que lo provean las IPS si no reciben los pagos”.

Tras la terapia dirigida a comienzos de los 2000 y la inmunoterapia en 2010, ¿cuál sería el tercer momento?

“Ahí es complicado seguir la cronología porque ese tercer momento ocurrió en 1993 con una droga que se llama Gemtuzumab ozogamicina que servía para leucemia mieloide aguda (LMA) y esa droga funcionó un tiempo y después la sacaron del mercado. Se trata de los anticuerpos conjugados con droga, que es una simbiosis, una mezcla de terapia dirigida con quimioterapia. Es una sustancia reconoce lo que está mal en ese marcador específico, que indica dónde está el tumor. Lo reconoce, se une a la membrana celular y normalmente la célula hace varias cosas: cuando hay anticuerpo se reclutan una serie de sustancias que van a destruir la célula, pero otras veces lo que hace es que se mete en una pequeña bolsita al interior de la célula y destruye el anticuerpo”.

Eso es lo que le aplican a uno...

“Sí, tu le das el anticuerpo. Se construye el anticuerpo. Lo que se inventaron estos genios es que a esa molécula le pegan unas moléculas de quimioterapia superpotentes. Varían entre dos o hasta ocho moléculas de quimioterapia que están unidas. Entonces entra a la célula, reconoce el anticuerpo, apenas se mete y se vuelve la bolsita adentro se libera del anticuerpo, se libera la quimioterapia y ataca la célula tumoral”.

¿Esa es más eficiente?

“Claro, porque hay veces en que el sistema inmunológico puede o no destruir la célula tumoral, pero si vos le pones ahí al lado una quimioterapia bien potente y bien dirigida, porque no está en todo el cuerpo, sino donde se necesita, en el sitio afectado, ayuda a mantar más las celulas tumorales”.

¿Y esa a qué cáncer se ha aplicado?

“El primer ejemplo de uso muy común fue con un linfoma que se llama linfoma de Hodgkin por allá en el 2013 y el top ha sido una droga que se llama Trastuzumab deruxtecán, algo que ha sido transformador para cánceres HER2-positivos. En cáncer de mama se está viendo que funciona tan bien que aún si es cáncer medio HER2 algo, no tiene que ser francamente positivo, sino con cualquier poquito de HER2 que tenga es capaz. Y eso ya se usa en Colombia desde 2024. Nos demoramos muchos años en tener acceso al medicamento porque hubo estudios con resultados absolutamente impresionantes desde antes de la pandemia. Y también es costosa”.

Se habla mucho de la tecnología ARN y las posibles vacunas, ¿que pasa con eso ahora?

“Pasa mucho y si esta pregunta me la hubieras hecho hace dos o tres años te hubiera dicho que era pura basura, pero no, hoy en día no puedo decir eso. Las vacunas de ARN permitieron que uno pueda hacer una vacuna personalizada de una manera supremamente rápida. Digamos que las vacunas de cáncer, las que realmente funcionan, son unas que estudian el cáncer individual de la persona, le construyen su vacuna y a eso le agregan una inmunoterapia. Hay que decir que eso todavía pertenece al mundo, no de la ciencia ficción, sino de la ciencia, del laboratorio. Eso no tiene aprobación regulatoria en ninguna parte del mundo, porque además no sería algo barato. No es el tipo de cosas que uno anticipe que se vaya a dar en el futuro inmediato. Pero yo también me he dado cuenta que las cosas que uno piensa que son muy lejanas, están más cercanas de lo que uno cree con los avances que se están dando”.

En Colombia uno siente que hay más personas con cáncer...

“Sí, básicamente han sucedido varias cosas. La gente se está muriendo menos, y hay más sobrevivientes. Hace 60 años el 60, 70% de los pacientes morían, hoy podría decirse que el 30% de pacientes de mueren. Eso hace que la gente no sienta que el cáncer es una sentencia de muerte como era en el pasado. Por supuesto, yo estoy en el mundo que todavía me siento muy insatisfecho con los resultados que tenemos, yo quiero más, yo quiero que nadie se muera de cáncer y hasta que eso no sea así, yo no voy a estar tranquilo”.

¿Y el avance no permitirá que se abarate esa tecnología?

“El avance va a abaratar las tecnologías viejas. La droga cara es cara para que los accionistas sigan gastando plata en investigación y desarrollo, se enriquezcan y nos generen nuevas drogas que nos dan oportunidades. A los 20 años de eso, esa droga ya pertenece al mundo. Y una vez que ya pertenezca al mundo, ya el mundo se apropia de ella. Cuando ya pierda patente, se abaratan las drogas y entonces ya pueden usarlas pacientes que antes no tenían acceso a nada”.

Sigue siendo muy importante el diagnóstico precoz...

“Es la premisa más importante. Si tu detectas un cáncer temprano, la probabilidad de que eso te mate se disminuye enormemente. Un cáncer de mama pequeño es muy probable que haya un 95 % de probabilidades de que la persona viva una vida normal sin que regrese la enfermedad, por ejemplo”.

¿El cáncer se puede prevenir?

“Por su puesto. Lo primero es sería eligiendo bien a sus padres, porque el 5% de los cánceres son hereditarios (risas), pero no sé que tan practicable es. Lo segundo es no fumar, eso es un veneno tumoral, pues eso genera cáncer y lo genera en forma importante. Lo tercero es tratar de no ser obesos, para eso la dieta y el ejercicio es muy importante. Y también hay cánceres de origen viral. No podemos olvidar que el cáncer de cervicouterino y otros cánceres anogenitales y de garganta pues se transportan por el con el virus del papiloma y eso es perfectamente evitable con la vacunación”.

Y con relación al diagnóstico o detección precoz...

“Hay muchas cosas que uno puede hacer para interrumpir el cáncer antes de que le ponga uno problema. Está la citología en las mujeres. La mamografía baja el 20% de la mortalidad por cáncer de mama. La colonoscopia o sangre oculta en fecales cada 2 años en personas mayores de 50 años, disminuye un 20% el riesgo de morirse por cáncer de colon y es fácil. Son cosas que se pueden hacer. Si es fumador es importante que se haga una tomografía de tórax cada año. Ser conocedores del cuerpo es importante, cualquier masa que aparezca, tos sin explicación, expectoración por sangre, todo eso hay que consultarlo”.

Y esas nuevas tecnologías, con uso de IA son aún preliminares...

”En algunas partes del mundo se puede utilizar eh exámenes de sangre para la el tamizaje para la detección de cáncer de colorrectal, por ejemplo, pero eso no ha pegado acá todavía. Uno escucha en las conferencias temas como las biopsias líquidas, que es que las células tumorales mandan su ADN anormal a circular por la sangre y uno puede –utilizando un sistema de amplificación– reconocer esas anormalidades y así un cáncer. Eso será fenomenal, pero tiene todavía líos para detectarse. La capacidad de detección todavía no está tan buena que detecte la mayoría y te da una falsa sensación de seguridad”.