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Ocho cosas que pasan porque los médicos no revisan la evidencia

  • El mal uso de las tecnologías en salud conduce al desperdicio de recursos tanto financieros como humanos. Un hecho que crea un sistema de salud ineficiente que deriva en menor calidad de atención. FOTO Pixabay
    El mal uso de las tecnologías en salud conduce al desperdicio de recursos tanto financieros como humanos. Un hecho que crea un sistema de salud ineficiente que deriva en menor calidad de atención. FOTO Pixabay
Helena Cortés Gómez | Publicado el 28 de octubre de 2019
20 %

al 33 % es el promedio de pacientes que reciben una atención en salud innecesaria: JAMA. 2012

Resistirse a los cambios parece común en algunos médicos, como cuando siguen repitiendo que el aceite de pescado reduce probabilidades de sufrir del corazón. Ya se probó que no es así. Esta sería una de las razones por las que aún se toman decisiones en salud que se basan en ideas obsoletas de acuerdo con el análisis que publicaron en julio tres científicos del Instituto de Investigaciones Médicas de la U. de A.: Procesos para definir exclusiones de tecnologías en salud: lecciones para Colombia.

El asunto se estudia en diferentes partes del mundo. Una revisión exhaustiva recientemente publicada (junio de 2019) de 3.000 estudios científicos publicados desde 2003 hasta 2017 en las prestigiosas revistas médicas JAMA y The Lancet y desde 2011 hasta 2017 en New England Journal of Medicine (NEJM) encontró que hasta 400 prácticas y teorías médicas de uso frecuente en varios países se contradicen con estudios científicos rigurosos. En los recuadros puede ver algunas de las comunes en Colombia. Las metodologías de estas investigaciones son ensayos controlados aleatorios, “estándares de oro” para probar nuevos tratamientos por su detallado proceso que reduce varios fuentes de sesgo.

En el contexto local, Marcela Vélez, profesora e Investigadora del Instituto de Investigaciones Médicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, y coautora de la síntesis, cuenta que “puede haber tecnologías, servicios, procedimientos o conductas que asumimos los médicos que se utilizan más o menos de lo que se debería, lo que por un lado implica un costo alto para el sistema de salud y un riesgo para los pacientes”.

Las razones que explican este problema común en varios países contemplan desde situaciones individuales como el sesgo, las presiones de los pacientes y las farmacéuticas sobre los médicos y en el ámbito local la situación del sistema de salud colombiano (Ver análisis).

Entre el 20 por ciento y 33 por ciento es el promedio de pacientes que reciben una atención en salud innecesaria de acuerdo a un estudio publicado por Christine K. Cassel en JAMA en mayo de 2012 y citado por la revisión de la U. de A. Una cifra que deja ver lo alarmante de la situación, sin embargo, hay importantes intentos a nivel local para solventarla. Recientemente la Universidad de Antioquia y la Facultad de Medicina recibieron financiación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para uno de sus proyectos de investigación enfocado en la implementación de guías sobre sistemas de salud, diseñado para apoyar la toma de decisiones informadas por evidencia científica. Vélez y Patiño (Para saber más) hacen parte de este proyecto. Acciones desde la academia para mejorar la medicina del país.

1. Contar calorías para bajar de peso

Tal vez, las personas que hacen dieta pueden estar mejor sin asistencia digital. Una investigación original (categoría de The Lancet) contó con una muestra de 471 participantes asignados al azar que hicieron dieta por dos años. Los que usaron dispositivos de seguimiento de los pasos y contaron las calorías que quemaron en realidad perdieron menos peso que aquellos que simplemente siguieron el consejo estándar.

Por lo que el estudio concluyó que “los dispositivos que monitorean y brindan retroalimentación sobre la actividad física pueden no ofrecer una ventaja sobre los enfoques estándar de pérdida de peso conductual”.

2. Analgésicos versus Opioides

En el caso de un dolor agudo, una dosis única de opioides orales –drogas poderosas– no es mejor que medicamentos como la aspirina o el ibuprofeno. Vélez asegura que dependiendo del dolor que el paciente tiene o de lo que lo ocasionó hay algunos momentos en los que los antiinflamatorios actúan bien y en cambio recetar opiáceos lleva algunos riesgos. “Por supuesto si la persona tiene un cáncer, por ejemplo, sí tiene sentido formularle un opiáceo”, aclara.

Un ensayo clínico demostró que alternativas mucho más seguras alivian el dolor igual de bien entre los pacientes de una sala de emergencias.

3. El aceite de pescado y el corazón

En algún momento la idea de que las grasas de pescado evitaban problemas cardíacos parecía lógica. Las personas cuyas dietas contienen una gran cantidad de pescado graso parecen tener una menor incidencia de enfermedades del corazón. El pescado graso contiene ácidos omega-3.

Los suplementos de omega-3 reducen los niveles de triglicéridos, y los niveles altos de triglicéridos están relacionados con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca. Sin mencionar que los ácidos grasos omega-3 parecen reducir la inflamación, una característica clave de los ataques cardíacos. Pero en un ensayo que involucró a 12.500 personas en riesgo de problemas cardíacos, los suplementos diarios de omega-3 no protegían contra las enfermedades cardíacas. El estudio fue publicado en mayo del 2013 en New England Journal of Medicine.

4. Exponerse al maní antes de los 3 años

Por mucho tiempo los pediatras han aconsejado a los padres mantener a los bebés alejados del maní durante los primeros tres años de vida. De acuerdo con la investigación “Efecto de la evitación en la alergia al maní después del consumo temprano de maní” publicada en abril de 2016 en New England Journal of Medicine, se encontró que los niños expuestos a los cacahuetes, incluso antes de cumplir 1 año, no tienen mayor riesgo de alergias al maní.

De hecho, agrega Vélez, “las alergías pueden desarrollarse en cualquier momento de la vida y aún no hemos encontrado qué podría prevenirlas”. Así las alergias al maní se producen independientemente de si un niño está expuesto a este alimento antes de los 3 años.

5. Durante el trabajo de parto

Un artículo colombiano realizado en 2008 por Agustín Conde-Agudelo, Anyeli Rosas Bermúdez y Ahmet Metin Gülmezoglu (de la OMS) concluyó que en Colombia el cuidado durante el trabajo de parto no es guiado por la mejor evidencia disponible ya que todavía se realizan varias prácticas que no son efectivas como el uso de enemas y la episiotomía (incisión en el canal vaginal para “facilitar” la salida de la cabeza del bebé), que no son favorables para las pacientes. Vélez, la profesora de la U. de A., dice que incluso hay evidencia de que una mujer que está dando a luz y quiere estar acompañada por su esposo (parto humanitario), eso es positivo para todo el trabajo de parto, “pero nosotros no lo tenemos en cuenta”.

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6. Y el Ginkgo biloba qué

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Hecho de las hojas de los árboles de ginkgo, el suplemento fue ampliamente utilizado en la antigua medicina china y todavía se promueve como una forma de preservar la memoria. Un amplio estudio publicado en la revista JAMMA en 2008 demostró definitivamente que el suplemento es inútil para proteger contra la pérdida de memoria y la demencia. No obstante, según reporta The New York Times, en Estados Unidos el ginkgo todavía obtiene 249 millones de dólares en ventas. La profesora Vélez dice que este producto no se suele recetar, pero “la gente lo compra en las farmacias a unos costos altísimos”.

7. ¿Radiografías para dolor lumbar?

El dolor de espalda representa un problema grave de salud, casi universal, y es la segunda causa de consulta en medicina general, después de las enfermedades respiratorias. En las sociedades occidentales, la incidencia de lumbalgia varía entre el 60 y el 90 por ciento y en muchas ocasiones es común que se sugiera una radiografía para determinar qué causa el dolor. La investigadora Marcela Vélez asegura que “esta no da luces al médico para saber qué hacer y genera costos altos para el sistema de salud”. Aunque las tomografías exponen a los pacientes a altos niveles de radiación y por lo tanto aumentan la frecuencia de cáncer, su uso sigue incrementándose en el mundo entero, lo cual es al menos parcialmente debido al uso innecesario de dichas pruebas, de acuerdo con investigación publicada en NEJM en noviembre de 2007.

8. Mamás de muñecas

Algunos aún piensan que un muñeco que implique una simulación de cuidados como si fuese un bebé real (lloran y necesitan ser “cambiados” y acurrucados”) ayudará a que las niñas aprendan cuánto trabajo implica cuidar a un hijo. Pero un estudio controlado aleatorizado que se publicó en noviembre del 2016 en la revista médica The Lancet encontró que las niñas a las que se les dijo que llevaran consigo “simuladores de bebés” tenían, de hecho, un poco más de probabilidades de quedar embarazadas que las que no recibieron las muñecas. La conclusión del estudio dice que el programa probado en 57 escuelas de Estados Unidos y basado en un simulador infantil no logró su objetivo de reducir el embarazo adolescente.

Daniel Patiño, director del Instituto de Investigaciones Médicas de la Facultad de Medicina, U. de A. analiza: ¿Los médicos se actualizan con ciencia?

“En el país hay un problema de transferencia de conocimiento, que debería implicar que los artículos científicos realmente impacten las decisiones tanto de los médicos, como de los gerentes de hospitales, como de los tomadores de decisiones a nivel político y en eso hay una brecha muy grande. Se lucha contra eso a través de estrategias para tratar de eliminar esta barrera e intentar que los médicos hagan uso de la mejor evidencia científica al momento de hacer recomendaciones. En las facultades de medicina hay cursos para identificar las mejores bases de datos y las publicaciones más recientes y con mayor evidencia sobre distintos asuntos de salud. Otra estrategia que nosotros implementamos es tratar de identificar qué tan grande es esa brecha con el fin de encontrar cómo combatir cada aspecto de este problema multifactorial como por ejemplo las guías de práctica clínica, un instrumento para reducir la variabilidad y para lograr que la mejor evidencia científica impacte la toma de decisiones de los médicos. Hay muchas barreras para que esto suceda y hay barreras de tipo individual, por ejemplo, cambiar el comportamiento de los individuos es de las cosas más difíciles que se han identificado, la gente aprende a hacer las cosas de una manera y es muy difícil que las cambie porque no tiene la habilidad para hacerlo, porque no tiene el conocimiento para hacerlo, por múltiples razones conductuales. Hay otras barreras que son de tipo organizacionales, del lugar donde trabajan, o relacionadas con el sistema de salud, hay poco tiempo para que los médicos puedan estar consultando la mejor evidencia científica para su práctica en ese afán de estar atendiendo pacientes de la manera más eficiente y rápida, y las instituciones no les dan tiempo para ello. Y hay, también, pocos incentivos financieros”.

Contexto de la Noticia

Para saber más Investigadores de la UdeA identificaron:

- Más de 150 servicios de bajo valor financiados con recursos públicos del sistema de salud australiano (The Medical Journal of Australia, 2012)

- 146 ejemplos de servicios considerados “mejores prácticas”, donde fuerte evidencia científica indicaba que ellas eran inferiores en efectividad a otras opciones disponibles (BMJ, 2011)

- En Colombia el cuidado durante el trabajo de parto no es guiado por la mejor evidencia disponible ya que todavía se realizan varias prácticas que no son efectivas como el uso de enemas y la episiotomía (BJOG International journal of Gynecology and Obstetrics, 2008)

Helena Cortés Gómez

Periodista, científica frustrada, errante y enamorada de los perros. Eterna aprendiz.

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