El fraude también afecta a la industria aseguradora colombiana, y para conocer su impacto, Fasecolda recopiló datos reportados por 18 de las 33 compañías, que concentran el 75% de la participación en primas emitidas y determinó que, durante el segundo semestre de 2021, se detectaron 9.916 casos de fraudes.
Según el gremio de las aseguradoras, los descalabros sumaron $67.950 millones, de los cuales se pagó el 8%. Por distribución geográfica, las regiones del país en donde se identificaron más casos fueron Bogotá, Antioquia, Valle y Atlántico.
El ramo de seguros más impactado fue el de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat), con 5.622 eventos, seguido por riesgos laborales (2.318), salud (541) y automóviles (533).
En el caso de Soat, Fasecolda, explicó que en un 37% se presentaron casos de pólizas prestadas, en los que se intenta cobrar a la aseguradora los amparos correspondientes a un siniestro en el cual no estaba involucrado el vehículo asegurado o cuando a la víctima no se le aplicaron los procedimientos médicos cobrados (23%). También se observaron otras modalidades como el exceso o diferencias desproporcionadas de cobros en material de osteosíntesis (tratamiento quirúrgico de fracturas) por parte de algunos prestadores de servicios de salud.
Se detectó que los principales generadores de fraude fueron los prestadores de servicio (71%) y los asegurados (15%).
En el ramo de riesgos laborales se detectó principalmente: dobles cobros en un 58% cuando, por ejemplo, se cobra dos veces una incapacidad, y por una afiliación irregular (22%). En este último, por ejemplo, es cuando empresas no autorizadas pretenden realizar la afiliación al sistema de seguridad social y de pensiones.
En estos casos las personas pueden quedar mal clasificadas en sus riesgos o, por periodos menores a los establecidos en el contrato o puede que ni siquiera lo afilien. Si se presenta una enfermedad o accidente laboral, no hay quien responda. Los principales generadores de fraude fueron: tomador: 76% (vinculador) y asegurado: 17%.
Para el caso de pólizas de salud, se presentó en un 64% el fenómeno de siniestro oportunista, es decir, cuando una persona intenta reclamar prestaciones adicionales por lo sucedido, como por ejemplo procedimientos estéticos no cubiertos bajo la prestación de otro procedimiento médico, y en 26%, cuando se planea la ocurrencia del evento por el cual se piensa reclamar el seguro.
En los seguros de automóviles se presenta, al igual que en el de salud, siniestros oportunistas en 49%, así: cuando por el rayón a una puerta el usuario pretende que le arreglen todo el carro y siniestros ficticios, en 32%, siendo aquellos que nunca suceden pero el delincuente intenta hacer creer que ocurrieron.
Para combatir estas prácticas, y de acuerdo con el reporte de eventos los aseguradores acudieron a las superintendencias de Salud e Industria y Comercio, la Fiscalía y la Policía.
Miguel Gómez, presidente de Fasecolda, expresó que “el fraude es un delito y las compañías de seguros usan cada vez herramientas más sofisticadas como la inteligencia artificial para combatir y controlar este flagelo. Esta es apenas una muestra de la múltiple creatividad a la que se ve expuesta la industria y por lo tanto se hace necesario evolucionar en dichas herramientas de detección y hacer un monitoreo constante de las nuevas tipologías”.
